Гепатит "С" • Mulke.net - лечение токсической энцефалопатии

Международные рекомендации по коинфекции ВИЧ и гепатита С

В России у большинства людей с ВИЧ есть также гепатит С, поэтому вопросы лечения этих инфекций остаются более чем насущными. Совет международных экспертов опубликовал в мае 2007 года новые рекомендации по лечению сочетания этих инфекций в медицинском журнале AIDS. Здесь приводятся некоторые положения этих рекомендаций.

Авторы рекомендаций отмечают, что примерно у трети ВИЧ-положительных мира есть хронический гепатит С. При этом смертельно опасные заболевания печени быстрее прогрессируют у людей, живущих с ВИЧ, а при доступе к антиретровирусной терапии против ВИЧ цирроз печени становится одной из основных причин госпитализаций среди ВИЧ-положительных.

Оптимальные дозы и длительность терапии

Пациенты с коинфекцией ВИЧ и вируса гепатит С хуже реагируют на терапию против гепатита С, по сравнению с ВИЧ-отрицательными пациентами. Поэтому критически важно подбирать адекватные дозы и длительность терапии, а также добиваться максимального соблюдения режима лечения в этой группе пациентов.

В рекомендациях отмечается, что адекватная дозировка рибавирина критически важна для успеха терапии против гепатита С, эту дозировку рекомендуется рассчитывать в соответствии с весом (1000 мг/день при весе менее 75 кг и 1200 мг/день при весе более 75 кг). По последним данным это позволяет максимально увеличить эффективность, но минимизировать токсичность. Нужно "поощрять" прием эритропоэтина для лечения анемии, вызванной рибавирином. При этом препарата против ВИЧ AZT (Ретровир, зидовудин) "нужно избегать", чтобы не повысить риск развития анемии.

Среди пациентов с ВИЧ и гепатитом С проходили исследования высоких доз пегилинированного интерферона в сочетании с рибавирином, однако результаты этих исследований неоднозначны. Поэтому совет рекомендует такие же дозы, как и для пациентов только с гепатитом С: 180 мкг/неделю пегилинированного интерферона альфа-2а (Пегасис) или 1,5 мкг/кг/неделю пегилинированного интерферона альфа-2b (Пегинтрон).

Авторы рекомендуют ВИЧ-положительным пациентам с гепатитом С прием терапии пегилинированным интерфероном и рибавирином в течение 48 недель, независимо от генотипа вируса. Тем не менее, они отмечают, что для пациентов с генотипами гепатита С 2 или 3 может быть вполне достаточно 24 недель терапии, но генотипы 1 или 4 плохо поддаются лечению и некоторые пациенты могут "получить пользу от продления терапии до 60-72 недель".

Прогноз эффективности лечения

В рекомендациях указываются различные факторы, от которых зависит вероятность излечения от гепатита С - возраст, пол, масса тела, вирусная нагрузка гепатита С, генотип гепатита С, степень фиброза или стеароза печени. Все эти факторы говорят о вероятности успеха лечения также как и у ВИЧ-отрицательных пациентов.

Тем не менее, у людей с ВИЧ есть свои особенности в прогнозе успешности терапии. Так, низкий уровень CD4 и высокая вирусная нагрузка ВИЧ уменьшают успешность лечения гепатита С. Резистентность к инсулину также один из таких факторов, и особенно беспокоит, что это она может быть побочным эффектом некоторых антиретровирусных препаратов.

Как и у ВИЧ-отрицательных пациентов с гепатитов С, главный показатель успешности лечения - вирологический ответ, то есть быстрое снижение вирусной нагрузки гепатита С. В основном устойчивый вирусологический ответ, то есть излечение от гепатита С, достигается у пациентов, чья вирусная нагрузка гепатита С стала неопределяемой через 4 недели после начала терапии. Если же вирусная нагрузка гепатита С остается определяемой через 24 недели лечения, устойчивый вирусологический ответ очень маловероятен, и рекомендуется прекратить лечение.

Отсутствие ответа на терапию и рецидивы

Растущее число пациентов с гепатитом С и ВИЧ уже проходили лечение препаратами на основе интерферона, но у них не было достигнуто устойчивого вирусологического ответа. Тем не менее, повторное лечение гепатита С после рецидива до сих пор мало изучено.

Пациенты с ВИЧ, которые раньше получали не оптимальную терапию (простой интерферон, слишком короткий период лечения, низкая доза рибавирина, прием только интерферона, раннее прерывание терапии из-за побочных эффектов) могут снова начать курс лечения современной стандартной терапией.

Однако если пациент получал оптимальное лечение, но произошел рецидив, повторный курс лечения маловероятно приведет к устойчивому вирусологическому ответу. Тем не менее, даже неудачный курс терапии, или длительный прием только интерферона может помочь пациенту, так как он замедляет развитие заболеваний печени.

Авторы рекомендаций также упоминают новые препараты против гепатита С, которые пока только проходят клинические испытания. К ним относятся новые разновидности интерферона, а также противовирусные препараты, которые непосредственно действуют на вирус гепатита С - ингибиторы протеазы и полимеразы. Эти экспериментальные препараты в дальнейшем могут улучшить показатели лечения у людей, чья терапия оказалась неудачной. "Клинические испытания эффективности и безопасности этих препаратов у пациентов с коинфекцией должны стать приоритетом", - пишут они.

Лечение острого гепатита С

В рекомендациях отмечается, что в некоторых странах Европы были зафиксированы вспышки передачи гепатита С половым путем среди ВИЧ-положительных геев и бисексуальных мужчин.

Примерно у 25-30% ВИЧ-отрицательных людей с острым гепатитом С вирус полностью исчезает, у ВИЧ-положительных людей гепатит С гораздо чаще становится хроническим. По этой причине "ранние терапевтические вмешательства во время острого гепатита С особенно важны для пациентов с ВИЧ-инфекцией".

Авторы рекомендуют ВИЧ-положительным людям с острым гепатитом С лечение пегилинированным интерфероном с рибавирином в течение 24 недель после ожидания спонтанного исчезновения вируса гепатита С в течение 12 недель.

Оценка степени фиброза

Несколько неинвазивных методов позволяют оценить степень фиброза, включая биомаркеры и такие методы как временная эластография. Эти новые методы подходят при отсутствии или при мало выраженном фиброзе печени. "Биопсия печени не является обязательной при лечении хронического гепатита С. Комбинация неинвазивных методов может оценить фиброз печени и предсказать развитие фиброза в большинстве случаев".

Антиретровирусная терапия и токсичность для печени

Наконец, в рекомендациях говорится о взаимодействии препаратов против ВИЧ и препаратов против гепатита С, а также гепатотокчиности антиретровирусной терапии.

Антиретровирусный препарат ddI (Видекс) и рибавирин оба могут вызвать молочный ацидоз, панкреатит и декоменсаторный цирроз, поэтому эти препараты никогда нельзя принимать одновременно. Поскольку AZT (Ретровир) и рибаверин оба могут привести к анемии (низкому уровню гемоглобина в крови), а интерферон, как и AZT, может привести к нейтропении, в рекомендациях говорится по возможности избегать приема AZT.

В рекомендациях отмечается, что антиретровирусные препараты по-разному влияют на печень. Некоторые нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, в первую очередь ddI (Видекс) и d4T (Зерит) могут вызвать митохондриальную токсичность, которая может привести к ожирению печени. Препарат невирапин (Вирамун) может вызывать токсический гепатит, а некоторые ингибиторы протеазы непосредственно негативно влияют на печень. Такие препараты как атазанавир (Реятаз) и индинавир (Криксиван) могут вызвать повышение уровня билирубина (желтуху), но при этом для печени они не вредны.

В рекомендациях указывается, что преимущества антиретровирусной терапии значительно перевешивают риски, и отмечается, что многие исследования показали, что прием антиретровирусной терапии не связан с повышением риска опасных заболеваний печени у пациентов с гепатитом С.

"Серьезное нарушение работы иммунной системы способствует прогрессированию гепатита С и развитию фиброза печени. По этой причине рекомендуется начинать прием ВААРТ без отлагательств, если у пациента гепатит С, более того, следует рассмотреть возможность более раннего начала лечения", - пишут авторы рекомендаций.

"Повышение вирусной нагрузки ВИЧ в значительной степени связано с развитием фиброза печени, и своевременное начало и успешный прием ВААРТ связаны с защитой от быстрого развития фиброза".
http://www.hcv.ru/information/facts/17_HIV_and_HBV_HCV_Coinfections.pdf
http://www.hcv.ru/information/facts/hep_c_rus.pdf